Je, soussigné ____________________________, autorise l'Autorité centrale de l'État requis à agir pour mon compte ou à désigner à cette fin un représentant habilité.

J'autorise également l'Autorité centrale du Québec à communiquer, pour les fins d'application de cette convention de La Haye, les renseignements personnels fournis dans le cadre de la présente demande.

 

 

Fait à ______________ le ______________